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PEV e IEF - Potenziali Evocati e Focalizzazione Isoelettroforetica

Per la diagnosi di sclerosi multipla possono essere utili altre due metodiche rappresentate dai potenziali evocati (PE) e dalla focalizzazione isoelettroforetica o isoelettrofocusing (IEF).

Il contributo diagnostico dei potenziali evocati si basa sulla capacità di evidenziare rallentamenti dei tempi di conduzione lungo le vie visive, uditive, sensitive e motorie, anche in quei casi in cui l’esame clinico non sia in grado di rivelare una sintomatologia corrispondente.
In tal modo è possibile evidenziare una multifocalità delle lesioni che è inapparente dal punto di vista clinico.

Potenziali evocati visivi (PEV).
I PEV, in particolare, sono un esame neurofisiologico che misura la trasmissione dell’impulso nervoso lungo le vie ottiche, dove la conduzione nervosa appare frequentemente rallentata nella SM, soprattutto a livello del nervo ottico.

Sintesi intratecale IgG.
Abbiamo visto che la comparsa di una sintesi intratecale (cerebrale o liquorale) di anticorpi, in particolare di immunoglobuline appartenenti alla classe G (IgG), è una delle caratteristiche peculiari dell’immunopatogenesi della sclerosi multipla.
Le immunoglobuline rappresentano una frazione delle proteine del siero e sono distinte in 5 classi; IgM, IgA, IgD, IgE, IgG.
Le IgM sono le prime a comparire nel corso di una risposta anticorpale primaria, la prima volta cioè che veniamo a contatto con un agente estraneo (antigene). La produzione delle IgM è precoce e tende ad esaurirsi rapidamente.
Le IgG costituiscono l’80% di tutte le Ig presenti nel siero. Compaioni dopo le IgM in una risposta anticorpale primaria, ma rappresentano l’anticorpo prevalente nel corso di una risposta anticorpale secondaria, la seconda volta cioè che veniamo a contatto con lo stesso antigene che ha stimolato una risposta primaria.
La produzione delle IgG è quindi più tardiva e tende a persistere.

In condizioni fisiologiche, cioè in assenza di una reazione infiammatoria all’interno del sistema nervoso centrale, le IgG presenti a livello liquorale, derivano esclusivamente dal siero; la barriera emato-encefalica (BEE) controlla il passaggio di proteine dal compartimento sistemico (sangue) a quello liquorale o intratecale mediante le giunzioni serrate, che limitano il transito di proteine dal sangue, in cui sono più concentrate, al liquor, in cui sono meno concentrate.
Nel corso di una reazione infiammatoria all’interno del sistema nervoso centrale, si assiste ad un aumento della permeabilità della BEE, conseguente ad una apertura delle giunzioni serrate. Questo comporta un aumento della diffusione delle immunogobuline dal compartimento ematico, in particolare delle IgG poiché per le minori dimensioni passano più facilmente attraverso le giunzioni strette della BEE.
L’infiammazione intratecale, però, si accompagna anche ad una sintesi intratecale di proteine, in particolare di IgG. Quindi l’aumento delle IgG nel liquor dipende da due distinti meccanismi che possono coesistere o verificarsi in modo indipendente:
• l’aumento della frazione di IgG che deriva dal sangue (disfunzione della BEE);
• la comparsa di una frazione di IgG prodotta a livello del SNC (sintesi intratecale).
A questo punto, nel caso di un aumento delle IgG liquorali, diventa fondamentale riuscire a distinguere fra IgG sangue-derivate e IgG cervello-derivate, per ottenere una corretta valutazione sulla quota di IgG effettivamente sintetizzata nel SNC.
A tal fine sono state proposte differenti metodiche: metodi quantitativi basati sull’utilizzo di formule matematiche e metodi qualitativi basati sulla ricerca di bande oligoclonali (BO) IgG nel liquor.

IEF.
L’IEF è una tecnica elettroforetica che ricerca la presenza di bande oligoclonali (BO) IgG nel liquido cerebro-spinale (LCS) estratto attraverso la rachicentesi o puntura lombare e, cioè, mediante l’introduzione di una ago a livello degli spazi intersomatici L3-L4 o L4-L5 della colonna vertebrale (Figura 1).
Le bande oligoclonali sono sottili strisce costituite da anticorpi appartenenti alla classe delle IgG che, insieme ad altre proteine, migrano su un apposito gel di agarosio o poliacrilamide, in base al proprio punto isoelettrico ed a pH costante. Durante l’IEF, le IgG migrano all’altezza della zona catodica dove il pH è alcalino, sotto forma di bande sottili ,molto nette e ben distinte fra loro (Figura 2).

Figura 1. Rachicentesi o puntura lombare.	Figura 2. Bande oligoclonali  liquorali (BO) all’IEF.

La presenza di bande oligoclonali di IgG nel LCS e non nel siero corrispondente, si osserva in più del 90% dei casi di SM e, pertanto, la loro dimostrazione rappresenta a tutt’oggi una tecnica indispensabile per la diagnosi di SM.

Risonanza magnetica nucleare

La diagnosi di SM si basa sulla dimostrazione della disseminazione spaziale e temporale disintomi e segni che caratterizza la malattia. Per raggiungere questo obbiettivo si utilizzano l’esame clinico ed un’indagine strumentale assai potente rappresentata dalla Risonanza magnetica (RM).
La Risonanza magnetica è una metodica che sostituisce ai raggi X le onde elettromagnetiche ricostruendo al computer le immagini ottenute.
Essa consiste nell’applicazione di un forte campo magnetico, tramite una potente “calamita” ed impulsi di radiofrequenza grazie ai quali tutti gli atomi, in particolare quelli dell’acqua, subiscono modificazioni transitorie del loro livello energetico; alla sospensione di ogni impulso tutti gli atomi tornano alla loro condizione di riposo. Essa consta di due tempi T1 e T2 ognuno specifico di morfologia e studio del parenchima cerebrale.
Un potente computer è in grado di tradurre i segnali, così ottenuti, in immagini molto dettagliate del cervello e del midollo, con la possibilità di localizzare lesioni derivanti dalla distruzione della mielina.
Le lesioni demielinizzanti, alla RM, appaiono come aree focali “brillanti”, più spesso di forma irregolare, ovoidale o rotondeggiante, a segnale iperintenso nelle sequenze pesate in T2 e principalmente distribuite attorno ai ventricoli laterali, nella sostanza bianca del tronco encefalico, del cervelletto e del midollo spinale.
La RM è un’indagine assolutamente innocua (anche per le donne gravide) e quindi ripetibile anche in periodi ravvicinati.
E’ solitamente ben tollerata e presenta limiti di applicazione solo in chi soffre di forme particolarmente severe di claustrofobia e nei portatori di protesi, mezzi di sintesi ossea o impianti di apparecchi in metallo ferrosi.
Ugualmente innocuo è il gadolinio, mezzo di contrasto paramagnetico, iniettato per via endovenosa nel corso dell’esame per aumentare le informazioni fornite dalla RM.

RMN con gadolinio.
L’impregnazione di gadolinio da parte delle lesioni demielinizzanti, nelle sequenze pesate in T1, riflette un’alterazione della barriera emato-encefalica (BEE) dovuta alla presenza di una infiammazione in atto.
La BEE è una unità morfo-funzionale in grado di isolare il liquor ed il tessuto nervoso dal sangue regolando attivamente ed in modo selettivo gli scambi di sostanze e cellule tra il circolo sanguigno ed il sistema nervoso centrale (SNC). In condizioni normali la BEE non permette il passaggio di gadolinio, ciò che si verifica invece nel corso di una reazione infiammatoria all’interno del SNC come nel caso di sclerosi multipla.

Figura 1. Lesione demielinizzante alla RM nelle sequenze T2 FLAIR (A) e T1 dopo contrasto (B).

Dato che l’assunzione di gadolinio riflette un’alterazione della barriera emato-encefalica (BEE) dovuta alla presenza di una infiammazione in atto, i focolai dotati di accentuazione contrastografica sono considerati come placche di recente insorgenza in cui il processo infiammatorio è attivo, mentre quelli privi di assunzione contrastografica vengono definiti come placche di vecchia data in cui il processo infiammatorio è inattivo. 
Pertanto, come l’esame clinico, anche la RM è in grado di valutare la presenza di attività di malattia. La RM, però, è più sensibile nella misurazione dell’attività di malattia rispetto all’esame clinico poiché la comparsa di una lesione ipercaptante gadolinio e, cioè, la presenza di attività infiammatoria, o, comunque, un nuovo focolaio demielinizzante, può verificarsi anche in assenza di recidive e, cioè, di attività clinica della malattia.
Questo accade per il fatto che una nuova lesione demielinizzante può insorgere in una regione del cervello “muta” dal punto di vista funzionale senza, perciò, provocare sintomi o segni clinici percepibili dal paziente e/o evidenziabili con l’esame clinico. L’indagine RM è, quindi, uno strumento importante per coadiuvare l’esame clinico nella diagnosi di SM. Infatti, la comparsa di lesioni multifocali in diverse sedi anatomico-funzionali dell’encefalo fornisce l’evidenza di una disseminazione spaziale, mentre la coesistenza di lesioni attive dotate di accentuazione contrastografica e di focolai inattivi privi di impregnazione contrastografica e, cioè, di lesioni che si formano in differenti fasi temporali dimostra la presenza di una disseminazione temporale.

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Diagnosi e monitoraggio

La diagnosi della sclerosi multipla si basa su un insieme di dati ottenuti da varie indagini cliniche, strumentali e di laboratorio.
Le indagini cliniche si distinguono in una “anamnesi medica” e in un ”esame neurologico” ; sono generalmente eseguite dal medico specialista che vi ha in cura. 
L'anamnesi medica consiste nella raccolta di tutte quelle informazioni relative alla vita del paziente e della sua famiglia, a precedenti malattie (dalla nascita fino al momento della visita), alle modalità di insorgenza e di decorso della malattia in atto. 
Un attento esame neurologico serve a rilevare segni neurologici quali dei cambiamenti nei movimenti oculari, anomalie nella coordinazione degli arti superiori e/o inferiori, debolezza (deficit della forza e/o resistenza agli arti), alterazione dell'equilibrio, alterazione della sensibilità (prova del caldo e freddo), sensibilità alle vibrazioni e riflessi, cambiamenti nel linguaggio.

Il quadro clinico deve essere accompagnato da indagini strumentali e di laboratorio, per una corretta diagnosi della malattia, quali l'esame del liquor cerebro spinale, l'esame del siero del sangue (emocromo completo), la risonanza magnetica (RM), i potenziali evocati (PE).

Il liquido cerebro-spinale si preleva mediante un esame detto “rachicentesi” o più comunemente “puntura lombare”.Il liquido viene estratto mediante puntura, con ago apposito, a livello dello spazio intervertebrale tra la quarta e la quinta vertebra lombare. Può essere eseguita da seduti ( con la schiena arrotondata), o sdraiati su un lato in posizione fetale.
L'analisi in laboratorio del liquor cefalo-rachidiano evidenzia la presenza di un alto numero diimmunoglobuline di tipo G (IgG), ossia di anticorpi, espressione di una sintesi a livello cerebrale di anticorpi, caratteristica propria di tale malattia e di notevole importanza ai fini di una corretta diagnosi della stessa.

L'apporto diagnostico dei Potenziali Evocati (PE), si basa sulla capacità di rilevare un rallentamento nella conduzione degli impulsi nervosi lungo le vie esplorate (visive, uditive, sensitive, motorie). Una alterazione nella conduzione nervosa può essere presente anche nei casi in cui non vi sia un sintomo corrispondente. Tale esame diventa importante quindi, poiché consente di individuare lesioni non evidenti ad una indagine clinica.

La Risonanza Magnetica (RM) all'encefalo e al midollo ha assunto un ruolo di grande importanza sia nella diagnosi della SM, che nel monitoraggio del decorso della malattia. 
La RM sostituisce ai raggi X le onde elettromagnetiche permettendo di ricostruire al computer le immagini ottenute.
La RM consente di evidenziare le placche tipiche di questa malattia demielinizzante, e di seguire la sua evoluzione nel tempo.
Spesso nel corso dell'esame viene iniettato al paziente un liquido; si tratta di un mezzo di contrasto paramagnetico chiamato “gadolinio” capace di rivelare le alterazioni dello stato della barriera emato-encefalica nelle prime fasi del processo infiammatorio e di evidenziare la formazione di nuove placche.
L'aspetto più importante nella RM è la capacità di individuare lesioni clinicamente non evidenti.

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